头晕/眩晕患者在各专科门诊中非常常见，长期以来即困扰着患者，也同样困扰着临床医师。近年来，国内耳科及神经科领域的专家们针对头晕/眩晕类疾病的诊治制定了一系列建议和标准，对从事头晕/眩晕工作的临床医师而言，熟悉头晕/眩晕诊断路径和引起头晕/眩晕的常见疾病的诊断标准，会有助于对头晕/眩晕类疾病的诊断。
一般来讲，头晕发作有以下几种类型：眩晕——自身和外界环境的旋转感觉，提示前庭性疾患；失衡感——无法保持平衡的感觉，提示神经性疾患；晕厥前——即将晕厥的感觉，提示心血管疾患；头昏或头重脚轻感——比较含糊、难于描述的头昏或头重脚轻的感觉，提示精神性疾患。
在头晕/眩晕的诊断中，病史询问尤其重要，是明确诊断的关键一步。要让患者尽可能详细准确地描述头晕/眩晕的发病过程，从而发现对诊断有重要价值的线索。其次，从眩晕整体观出发，规范的前庭系统、眼动系统、深感觉系统的体格检查也是头晕/眩晕诊断的重要环节。此外，了解眩晕相关解剖及生理特点，有助于对眩晕的进一步理解。
头晕/眩晕的解剖基础是平衡三联，即维持正常的空间位置觉有赖于视觉、深感觉和前庭系统，这三部分称“平衡三联”，其中前庭系统的作用尤为重要。根据病变部位，眩晕分为前庭周围性眩晕（内耳前庭器和前庭神经病变）和前庭中枢性眩晕（多为脑干或小脑病变）。非前庭系统性头晕多以头晕而非眩晕为主要表现，包括精神疾病和全身性疾病相关头晕以及一些病因未明的头晕。前庭周围性眩晕多与耳科相关，如良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、梅尼埃病、前庭神经炎等；前庭中枢性眩晕多与神经科相关，如偏头痛性眩晕、后循环缺血所致眩晕、精神性眩晕等。
BPPV是最常见的周围性眩晕病，多由半规管受到游离耳石的异常刺激所致。大部分BPPV属于原发性BPPV，少数继发于其他内耳疾病。诊断有赖于典型位置性眩晕病史结合变位试验，包括Dix-Hallpike试验和Roll试验诱发出阵发性变位性眼震。手法复位在BPPV的治疗中起着重要的作用。在诊断BPPV的过程中，需要注意排除类似BPPV表现的中枢性阵发性位置性眩晕（CPPV），例如小脑蚓部或桥小脑角肿瘤等四脑室周围病变。
梅尼埃病是另一种常见的引起周围性眩晕的内耳疾病，该病以膜迷路积水为基本病理改变，以发作性旋转性眩晕、波动性听力损失、伴有耳鸣和（或）耳胀满感为主要特征。
前庭神经炎也是周围性眩晕的常见原因，其发病机理类似面神经炎。但由于许多临床医师对这类疾病不了解，很多患者被误诊为后循环缺血。
前庭阵发症是由于神经血管交叉压迫导致局部神经异常放电而引起的阵发性眩晕综合征，好发于高血压、糖尿病、高龄等有动脉粥样硬化基础的人群。临床特点为反复发作的短暂性眩晕，持续数秒至数分钟，症状刻板，发作频率不等；可无触发因素，也可因转颈等某些头位突然变动所诱发，或过度换气（3min）时出现短暂眩晕。经卡马西平等抗癫痫药治疗可使发作减轻或消失。
偏头痛是神经科常见病，很多研究证实偏头痛与梅尼埃病、BPPV等前庭系统疾病关系密切，1/4的偏头痛患者有发作性眩晕。偏头痛性眩晕（MV）主要表现为发作性眩晕，同时伴有偏头痛发作或之前有偏头痛病史，眩晕的临床表现形式多变，如果医师对此病的多样性不甚了解就可能造成误诊。
后循环缺血所致的眩晕属于恶性眩晕，可能发展至危及生命的严重后果。以往认为孤立性眩晕可以是后循环缺血或出血的唯一症状，并且孤立性眩晕在后循环缺血中少见，但是近期的研究发现，孤立性眩晕是后循环缺血常见的短暂性、不典型症状。因此，临床医师应该重新认识孤立性眩晕与后循环缺血的关系，既不能将暂时找不到原因的头晕/眩晕都归咎于后循环缺血，也不能忽视那些仅表现为孤立性眩晕，但存在多重血管性危险因素的患者，应该完善脑血管相关检查以排除后循环病变。
在众多的头晕患者中，还有一类患者以长期慢性头晕为主诉。这些患者看似没有明确的疾病，治疗也无从下手，于是，有学者提出了慢性主观性头晕（CSD）的概念。大多数患者具有神经耳科疾病所引起的焦虑障碍，焦虑相关过程导致了头晕症状或维持了头晕症状。有此症状的患者给予规范精神障碍治疗后多数可以获益，包括药物治疗（SSRI）和心理治疗。
失衡感的病因包括周围性和中枢性。周围神经病引起的肌肉关节深感觉异常可引起不稳感；前庭中枢慢性病变、视觉系统病变、深感觉传导束病变、运动传出系统异常等都可引起中枢性不稳感。大脑半球白质是各系统传导纤维的经过之处，弥漫的侧脑室周围白质病变会影响平衡三联的中枢传导过程，慢性失衡与脑白质疏松有很强的关联性。典型表现为患者卧位、坐位感觉好，而走路则出现失衡感，检查时有走直线障碍。其根本原因是动脉粥样硬化病变导致脑小动脉狭窄甚至闭塞所致。如果失衡感是由前庭、视觉、本体觉其中的一个系统功能丧失引起，就能被完全代偿，患者的失衡感可以消失；如果是由两个或两个以上系统功能部分或完全丧失，则可能不会完全被代偿，患者的失衡感会长期存在。
由于头晕/眩晕的诊疗涉及到多学科范畴，从事眩晕门诊的医师应该在本专业背景的基础上，拓宽头晕/眩晕相关专业基础知识和临床认知，熟练掌握并运用头晕/眩晕问诊和查体方法，遵循合理的诊疗流程，不断提高头晕/眩晕诊疗水平，为临床实践做出自己的努力。神经内科三病区 李杰