数字减影脑血管造影（DSA）――脑血管病诊断的金标准

什么是脑血管疾病？

      脑血管病是由各种血管源性病因引起的脑部疾病的总称。
      血管源性的病因很多，主要概括为两大类：（1）心血管系统和其他系统或器官的病损，累及脑部血管和循环功能，如动脉粥样硬化、高血压性动脉改变、心源性栓塞以及炎症感染、血液病、代谢病、结缔组织病等导致或伴发供应脑部血管的狭窄、闭塞，使局部缺血，或因血管病损破裂而出血；（2）颅内血管本身发育异常、创伤、肿瘤，如先天性颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、血管源性或其他颅内肿瘤和颅脑损伤所致。以第一大类病因更为常见。
      脑血管病是危害人类生命与健康的常见病和多发病，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点，是中老年人致死和致残的主要疾病。由于老年人口的不断增加和生活水平的提高，脑血管病的发病率仍在不断上升并趋于年轻化。
脑血管病主要表现为口眼歪斜、偏瘫、偏身感觉障碍、言语障碍、吞咽困难、饮水呛咳等症状，不但影响患者本人生活质量、造成心灵上的创伤，并给家庭和社会带来了沉重的经济负担。因此，对于脑血管病的早期诊断、早期预防及进行规范化的治疗刻不容缓。
      什么是数字减影脑血管造影（DSA）
      数字减影血管造影(DSA)是通过电子计算机进行辅助成像的血管造影方法，它是应用计算机程序进行两次成像完成的。在注入造影剂之前，首先进行第一次成像，并用计算机将图像转换成数字信号储存起来。注入造影剂后，再次成像并转换成数字信号。两次数字相减，消除相同的信号，得知一个只有造影剂的血管图像。这种图像较以往所用的常规脑血管造影所显示的图像，更清晰和直观，一些精细的血管结构亦能显示出来。
      无论出血性或闭塞性脑卒中，实施最有效处理的基础是搞清楚此次发病的原因，因为任何盲目的治疗都有可能加重患者的病情或丧失最佳的治疗时机。而全面的脑血管造影就是明确诊断的最佳选择，当B超、经颅多普勒超声和核磁共振血管成像等检查怀疑脑血管有狭窄时，为明确诊断，需进一步行血管造影。在神经介入血管内的诊断和治疗中，数字减影脑血管造影（DSA）是最基本的基础操作，也是最常用的诊疗措施，目前所用的血管造影机都是在计算机数字减影基础上发展起来的，他不仅提供直观的颈部和脑血管实时影像，而且可以充分显示从动脉到静脉整个循环过程的周期形态、分布与走行等动态变化，使临床医师全面了解和判断脑卒中的可能原因，发病部位，病变程度，以便选择最佳的治疗方式，这也是保证查清病因，不误诊和尽全力救治患者的基础。
　   总之，在进行脑血管造影的同时，可以观察和准确判断造影录像中每一个（系列）和每一桢图像，以便从中获取有价值的信息，帮助医师进行脑血管病的鉴别和分类诊断，从而达到充分应用数字减影技术为临床服务的目的。
      脑血管造影的适应范围
      因为DSA不但能清楚地显示颈内动脉、椎-基底动脉、颅内大血管及大脑半球的血管图像，还可测定动脉的血流量，所以，目前已被应用于脑血管病检查，特别是对于动脉瘤、动静脉畸形等定性定位诊断，更是最佳的诊断手段。不但能提供病变的确切部位，而且对病变的范围及严重程度，亦可清楚地了解，为手术提供较可靠的客观依据。另外，对于缺血性脑血管病，也有较高的诊断价值。DSA可清楚地显示动脉管腔狭窄、闭塞、侧支循环建立情况等，对于脑出血、蛛网膜下腔出血，可进一步查明导致出血的病因，如动脉瘤、血管畸形、海绵状血管瘤等。DSA对脑血管病诊断，不失为一种行之有效的诊断方法。是评价脑血管的“金标准”。
      脑卒中最佳的血管造影时机
      应该是越快越好，对于以脑梗死为代表的闭塞性脑卒中，急诊脑血管造影更有助于明确诊断，明确造成脑梗死的拴子来源部位，例如：究竟是从近端动脉脱落而来，还是原动脉硬化所致的，还可以排除Moyamoy的可能，更重要的是通过全脑血管造影，可以了解有无并发脑动脉瘤或动静脉畸形等高危出血性病变。如果不了解颅内病变的情况，盲目按常规进行抗凝和溶栓治疗，势必增加了继发医源性颅内出血的机会从而增加本来可以避免的麻烦。凡是考虑到可能存在脑血管病变，均可行脑血管造影。目前也有应用磁共振血管成像技术（MRA）进行诊断的，但由于脑颅底骨质的伪影干扰，以及MRA本身成像的分辨率因素，使其准确程度受到一定限制。
      由于脑血管病通常均为急性发作，而且无论是出血性或闭塞性病变，都有可能在短期内重复发作，这将进一步加剧脑神经组织的损害。对于病情较重的患者，拖延时间也可能丧失接受有效治疗的机会，所以建议：只要患者的生命体征平稳，医院的相关设备和技术条件成熟并能够运行，患者或家属接受并理解存在的风险，就应尽快地实施全脑血管造影检查。其相对禁忌症为严重的动脉硬化，心肺功能低下，重度高血压和糖尿病等。
      过去的经验认为，在脑出血的情况下，颅内压升高，病情变化大，容易在手术操作中发生意外，因此总是希望将病情控制在稳定阶段后再行脑血管造影，认为这样比较安全。但恰恰当颅内压升高后，使得脑血管内外的压力差趋于暂时平衡，虽然在某种程度上减缓了继发出血的可能性，但很快由于局部血栓的溶解、机化、吸收或压力失去平衡而发生再次出血。因此，在控制好全身动脉血压的情况下，积极通过数字减影脑血管造影（DSA）寻查病因，给予紧急血管内治疗，应该是积极有效的措施。
      还有学者认为：单纯的蛛网膜下腔出血后，只要将出血控制好，病情恢复即为治愈。这种认识极为危险，因为脑或脊髓的蛛网膜下腔出血仅仅是脑血管病变的共同临床表现之一，并不是一种病，症状控制了并不能说明出血的病根去除了。虽然病情可能进入了稳定期，但极有可能很快发生致命性的再次出血。所以说，对脑卒中来讲，最佳的血管造影时机应该是越快越好，只要患者的生命体征稳定，就可以进行，只要操作技术得当，对维持患者生命体征给予足够的重视，急诊脑血管造影是比较安全的。

李 杰：齐医学院附属二院神经内科副主任、副主任医师、副教授。1987年毕业于哈尔滨医科大学。1992年进修于北京医科大学第一临床医学院神经内科。2005-2006年在首都医科大学宣武医院参加全国高级神经介入培训班学习一年，在国际著名神经介入专家凌峰教授指导下，系统研究缺血性脑血管病的介入治疗。现任市心理学会老年心理分会副主任委员。在省级以上杂志发表论文14篇，获市科研成果奖二项。技术专长：对神经内科的常见病、多发病及疑难病症做出正确的诊断、鉴别诊断及治疗；应用全脑血管造影技术对缺血性脑血管病进行诊断，以及超早期动脉溶栓、颅内动脉狭窄的介入性支架植入技术。大脑中动脉支架血管成形技术填补我市空白。现为国家科技部十五攻关项目“急性脑血管病治疗”协作单位项目负责人。
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