关于增补申报2012年度城镇职工基本医疗保险七种特殊慢性病有关事宜的通知

 

各参保单位、灵活就业参保人员：

 

    为了落实国家和省医疗保险工作要求，进一步完善我市医疗保险工作，满足参保人员的医疗需求，减轻参保职工因诊治特殊慢性病所引起的经济负担，在广泛征求各定点医疗机构医疗专家意见的基础上，根据2011年度医疗保险基金的积累情况，经研究决定将部分病种纳入2012年度城镇职工基本医疗保险特殊慢性病管理，为患有此类特殊慢性病的参保职工承担因特殊慢性病在门诊医疗所发生的部分医疗费用。现将申报要求及鉴定事宜通知如下：

一、本次增补的特殊慢性病共计七种：即类风湿关节炎、原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、骨髓纤维化、系统性红斑狼疮、心脏瓣膜置换术后（机械瓣膜）、精神系统疾病（精神分裂症、脑器质性精神障碍、癫痫性精神障碍、强迫性神经症），请符合以上七种特殊慢性病鉴定标准的参保人员将申报材料在限定时间内上报至申报鉴定单位。

二、特殊慢性病自付比例及每年门诊最高结算限额：

 

病种	自付比例	每年最高结算限额（含自付）
类风湿关节炎	20%   （乙类药品按相关政策执行）	6000
原发性血小板增多症		8000
真性红细胞增多症		8000
骨髓纤维化		8000
系统性红斑狼疮		8000
心脏瓣膜置换术后		4500
精神系统疾病		4000

 

三、特殊慢性病门诊待遇按月份分段结算，即类风湿关节炎500元、原发性血小板增多症670元、真性红细胞增多症670元、骨髓纤维化670元、系统性红斑狼疮670元、心脏瓣膜置换术后380元、精神系统疾病333元。鉴定合格人员在住院期间不享受门诊特殊慢性病待遇，如果需要服用药物在住院医疗费用中支付。特殊慢性病全年应享受的待遇额度平均分为12个月结算，每个月最高结算限额分别为根据每年结算额度的十二分之一予以结算。

四、申报范围：下列人员均符合本年度特殊慢性病申报条件

1、参加齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险，参保时间需满一年（2011年10月31日前参保）。

2、参加齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险，企业一次性缴纳十年医疗保险费的参保人员，参保时间需满一年（2011年10月31日前参保）。

3、在我市参加灵活就业医疗保险人员，参保时间需满一年（2011年10月31日前参保）；由异地转入我市实行医保关系接续的参保人员，转入我市时间须满一年（2011年10月31日前转入我市）。

4、参加齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险，关停破企业享受国家一次性补贴的参保人员。

五、如果一个医保年度内，所发生医疗费用累计金额（含自付费用）超出年最高封顶线时，特殊慢性病待遇也将同时终止使用，待下一年度方可继续享受。

六、上述七种疾病的鉴定标准依据《齐齐哈尔市二�一二年度城镇职工基本医疗保险特殊慢性病鉴定标准》（附件1）执行，请各参保人员根据自身疾病的实际情况，本着自愿的原则进行申报鉴定。

七、本文件下发后，请各参保单位及时将此文件传达到所有参保职工（包括退休和在职、异地安置和长期居住异地参保人员），如因未及时通知导致参保人员遗漏鉴定，市医保局不再组织鉴定，责任由参保单位或个人承担。

八、本年度特殊慢性病鉴定有关事宜可到齐齐哈尔医疗保险局网站（网址)查询，并可下载填写《申请表》和《鉴定表》。由于参保单位或申报人没有按规定填写《申请表》、未提供申报材料或提供材料不全导致无法进行鉴定而影响了鉴定结果，市医保局不再组织鉴定，责任由参保单位或个人承担。

九、申报及鉴定时间和地点

本次申报和鉴定特殊慢性病工作由具有鉴定资格的定点医疗机构承办，参保职工需在规定的时限内到就近的指定鉴定医院申报鉴定。申报卧床的人员请提前到指定医院进行申报，参保职工应详细填写《申请表》，医疗机构将组织工作人员到患者家中逐一进行鉴定，在鉴定过程中，如认定患者病情不符合卧床条件，将取消本次鉴定资格。

（一）鉴定时间

本次增补特殊慢性病申报鉴定起始日期为2012年10月8日，鉴定截止日期为2012年11月15日，超过申报鉴定时限，视为自动放弃，定点医疗机构将不再受理。请各参保单位或参保人员在申报截止日期前，将申报材料上报至相应定点医疗机构特殊慢性病申报处，逾期不报而影响鉴定者，责任由参保单位或个人承担。

（二）特殊慢性病相应病种鉴定单位如下：

1、类风湿关节炎：第一医院、齐齐哈尔医学院附属第一医院、齐齐哈尔医学院附属第二医院、华安医院。

2、原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、骨髓纤维化：第一医院、齐齐哈尔医学院附属第二医院、齐齐哈尔医学院附属第三医院。

3、系统性红斑狼疮：第一医院、齐齐哈尔医学院附属第一医院、齐齐哈尔医学院附属第二医院。

4、心脏瓣膜置换术后（机械瓣膜）：第一医院、齐齐哈尔医学院附属第二医院、齐齐哈尔医学院附属第三医院。

5、精神系统疾病（精神分裂症、脑器质性精神障碍、癫痫性精神障碍、强迫性神经症）：齐齐哈尔市精神卫生中心、医学院附属第四医院、北钢医院、齐齐哈尔市精神病疗养院（昂昂溪区）。

（三）居住市区内参保人员请到就近指定鉴定医院申报和鉴定，以单位形式参保的异地安置和长期居住异地人员，可在就近的指定医院进行申报，并在齐齐哈尔医保局网站下载我市的鉴定标准和鉴定表提供给现居住地的三级医院或公立专科医院，依据鉴定标准做相应检查，由当地三级医院或公立专科医院出具鉴定结果，并由鉴定医院的医保科签字盖章后，将检查和鉴定结果原件在规定时间内邮至齐齐哈尔市的代办人（单位或家属），由代办人到申报医院予以复核并将复核后的结果录入系统，参加灵活就业参保人员，必须到齐齐哈尔市内指定医院进行鉴定。

（四）鉴定单位联系电话如下：

 

鉴定单位	联系电话	鉴定单位	联系电话
第一医院	2406895	医学院附属二院	2739678
医学院附属三院	2697307	医学院附属一院	6866145、6866979
北钢医院	6800997	华安医院	6688426
医学院附属四院	2739133	精神卫生中心	2780188
昂区精神病院	6332319

 

十、申报特殊慢性病的参保人员应详细填写《申请表》（附件3）和《鉴定表》（附件4），填表时需注意以下事项：

1、此两份表格需到齐齐哈尔医疗保险局网站（网址)下载并自行打印。

2、一般项目填写要齐全，IC卡号必须填写齐全。

3、申报人员同时患有两种或两种以上的特殊慢性病，本次只鉴定一种，参保职工可根据自己的实际情况，自行选择一种疾病申报。

4、本次鉴定目的是确定参保职工所患特殊慢性病是否需门诊治疗，并非疾病的诊治行为，故所有检查项目不向患者反馈结果，也不为患者提供治疗方案。所申报的材料由市医保局会同有关部门予以存档留查，不再返还本人，如参保人员需要存留原始检查材料，请上交复印件。

5、由于病情的原因致使卧床不起，不能到指定医院按时参加鉴定的申报人员，请在《申请表》中相应的栏目内加以注明，并由接待申报的医院负责组织专家到参保人员家中鉴定。

十一、鉴定结果领取时间

本次特殊慢性病鉴定结果，请各参保单位和参保人员到齐齐哈尔医疗保险局网站（网址)查询和下载；灵活就业参保人员及关停破企业享受国家一次性补贴参保人员也可到居住所属社区的街道医疗保险工作站进行查询。

十二、享受待遇起始时间为2012年12月5日至2013年10月25日，下年度享受待遇情况依照下年度文件执行。

十三、为了满足本次鉴定的咨询服务需求，除在齐齐哈尔医疗保险局网站查询外，参保人员也可向鉴定医院进行咨询（咨询电话同前）；同时我局将在各街道医疗保险工作站建立咨询电话，参保人员可在法定工作日工作时间内咨询7种特殊慢性病鉴定相关问题，垂询电话如下：

 

医保工作站名称	联系电话	医保工作站名称	联系电话
卜奎医保工作站	2459523	文化医保工作站	2739615
中华医保工作站	6196172	建设医保工作站	2569826
西大桥医保工作站	2652899	五龙医保工作站	6106598
湖滨医保工作站	8986820	南航医保工作站	2337144
彩虹医保工作站	5886052	正阳医保工作站	2947029
江安医保工作站	2811158	站前医保工作站	2913220
通东医保工作站	2900249	东湖医保工作站	2900248
北局宅医保工作站	2190603	光荣医保工作站	2517130
南浦医保工作站	2637649	龙华医保工作站	2180960
红岸医保工作站	5993633	北兴医保工作站	8936744
铁北医保工作站	6881331	红宝石医保工作站	8936244
沿江医保工作站	6883413	梅里斯医保工作站	6562237
昂昂溪林机医保工作站	2311090	昂昂溪区医保工作站	6323126
碾子山跃进医保工作站	2959917、2959907

 

附件：

1、齐齐哈尔市二O一二年度城镇职工基本医疗保险特殊慢性病鉴定标准；

2、齐齐哈尔市二O一二年度城镇职工基本医疗保险申报特殊慢性病所需材料；

3、齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病鉴定人员申请表；

4、齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病鉴定表；

5、齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病鉴定须知；

6、齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病鉴定流程。

                               

 

 

 

 

齐齐哈尔市人力资源和社会保障局

二�一二年九月二十四日

 

 

 

 

 

主题词：医疗保险  慢性病  申报  通知

齐齐哈尔市人力资源和社会保障局办公室  2012年9月24日印发

 

 

附件：1

齐齐哈尔市二O一二年度城镇职工

基本医疗保险特殊慢性病鉴定标准

 

一、 类风湿关节炎

1、类风湿因子或抗环瓜氨酸多肽抗体阳性；

2、多关节肿胀或畸形；

3、X线显示骨质疏松或骨破坏。

同时具备上述三项即可认定为合格。

二、原发性血小板增多症

1、临床表现：可有出血、脾脏肿大，血栓形成引起的症状和体征。

2、实验室检查

（1）血小板计数：＞450×109/L持续至少两个月；

（2）血片中血小板成堆，有巨大血小板；

（3）骨髓增生活跃或以上，或巨核细胞增多、体大、胞浆丰富；

（4）白细胞计数和中性粒细胞增加；

（5）部分患者JAK2V617F阳性。

三、真性红细胞增多症

1、临床有多血症表现

（1）皮肤、黏膜呈绛红色，尤以两颊、口唇、眼结合膜、手掌等处为著；

（2）脾肿大；

（3）高血压，或病程中有过血栓形成。

2、实验室检查

（1）血红蛋白测定及红细胞计数明显增加，未治前多次血红蛋白≥200g/L（男性），或≥190g/L（女性），红细胞计数≥6.5×1012/L（男性），或≥6.0×1012/L（女性）；

（2）血细胞比容增高：男性≥0.54，女性≥0.50；

（3）无感染及其他原因引起白细胞计数多次＞11.0×109/L；

（4）血小板计数多次＞300×109/L；

（5）外周血中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分＞100；

（6）骨髓象示增生明显活跃或活跃，粒、红与巨核细胞系均增生，尤以红系细胞为著；

（7）大部分患者JAK2V617F阳性。

3、能除外继发性红细胞增多症

4、能除外相对性红细胞增多症

具有1中第（1）及第（2）项加2中第（1）项；此外，尚需具备第（3）项至第（7）项中任何四项；再加上3及4项方可认定为合格。

四、骨髓纤维化

1、脾明显肿大；

2、外周血象出现幼稚粒细胞和（或）有核红细胞，有数量不一的泪滴状红细胞，病程中可有红细胞、白细胞及血小板的增多或减少；

3、骨髓穿刺多次“干抽”或呈“增生低下”；

4、 脾、肝、淋巴结病理检查示有造血灶；

5、 骨髓活检病理切片显示纤维组织明显增生。

第5项为必备条件，加其他任何两项方可认定为合格。

五、系统性红斑狼疮

1、有皮肤狼疮、溃疡、滑膜炎、浆膜炎等表现；

2、血常规：至少有白细胞、血红蛋白、血小板其中一项减少；

3、尿常规：尿蛋白阳性；

4、抗核抗体或抗可溶性抗原（ENA）阳性；

5、补体减少。

必须具备第4项，加另外其他项方可认定为合格。

六、心脏瓣膜置换术后（机械瓣膜）

1、心脏超声确定心脏瓣膜置换；

2、心脏机械瓣膜置换术后仍需长期服用抗凝药物。

具备上述两项方可认定为合格。

七、精神系统疾病（精神分裂症、脑器质性精神障碍、癫痫性精神障碍、强迫性神经症）

1、脑器质性精神障碍

(1)有躯体、神经系统及实验室检查证据；

(2)有脑病、脑损伤，或可引起脑功能障碍的躯体疾病，并至少有下列1项：①智能损害综合征；②遗忘综合征；③人格改变；④意识障碍；⑤精神病性症状（如幻觉、妄想、紧张综合征等）；⑥情感障碍综合征（如躁狂综合征、抑郁综合征等）；⑦解离（转换）综合征；⑧神经症样综合征（如焦虑综合征、情感脆弱综合征等）。

2、精神分裂症

至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：

(1)反复出现的言语性幻听；

(2)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，思维贫乏或思维内容贫乏；

(3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；

(4)被动、被控制，或被洞悉体验；

(5)原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；

(6)思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；

(7)情感倒错，或明显的情感淡漠；

(8)紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；

(9)明显的意志减退或缺乏。

3、癫痫性精神障碍

(1)符合器质性精神障碍的诊断标准；

(2)有原发性癫痫的证据；

(3)精神障碍的发生及其病程与癫痫相关。

4、强迫性神经症

(1)符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项：

①以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；

②以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；

③上述的混合形式；

(2)病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；

(3)强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。

 

 

 

 

 

 

 

附件2：

齐齐哈尔市二O一二年度城镇职工基本

医疗保险申报鉴定特殊慢性病所需材料

 

齐齐哈尔市二O一二年度城镇职工基本医疗保险增补特殊慢性病申报及鉴定工作即将开始，本次共设定七种特殊慢性病，即类风湿关节炎、原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、骨髓纤维化、系统性红斑狼疮、心脏瓣膜置换术后（机械瓣膜）、精神系统疾病（精神分裂症、脑器质性精神障碍、癫痫性精神障碍、强迫性神经症），在特殊慢性病申报过程中，患病的参保职工需提供相应的证明材料以证明所申报疾病的种类和患病的程度，每种特殊慢性病所需材料如下：

一、类风湿关节炎

1、如申报患者既往有所申报疾病住院治疗的病史，需提供住院病历的复印件。

2、类风湿因子或抗环瓜氨酸多肽抗体化验单，X线检查结果报告单的复印件。

3、近期诊疗记录的复印件。

二、原发性血小板增多症

1、如申报患者既往有所申报疾病住院治疗的病史，需提供住院病历的复印件。

2、近期相关化验和检查报告单的复印件。

3、近期的诊疗记录的复印件。

三、真性红细胞增多症

1、如申报患者既往有所申报疾病住院治疗的病史，需提供住院病历的复印件。

2、近期相关化验和检查报告单的复印件。

3、近期的诊疗记录的复印件。

四、骨髓纤维化

1、如申报患者既往有所申报疾病住院治疗的病史，需提供住院病历的复印件。

2、近期相关化验和检查报告单（骨髓活检）的复印件。

3、近期诊疗记录的复印件。

五、系统性红斑狼疮

1、如申报患者既往有所申报疾病住院治疗的病史，需提供住院病历的复印件。

2、近期相关化验和检查（抗核抗体或抗可溶性抗原（ENA）和补体）结果报告单复印件。

3、近期诊疗记录的复印件。

六、心脏瓣膜置换术后（机械瓣膜）

1、如申报患者既往有所申报疾病住院治疗的病史，需提供住院病历的复印件。

2、近期诊疗记录的复印件。

七、精神系统类疾病

1、如申报患者既往有所申报疾病住院治疗的病史，需提供住院病历的复印件。

2、近期诊疗记录的复印件。

 

 

附件3：

齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病鉴定人员申请表

单位：                    2012年度申报病种：

 

姓名		IC卡号
性别	1.男  2.女	年龄		人员类别	1.在职   2.退休
申报人联系电话		手机：                  座机：
单位编码（医疗保险代码）：
病情简介：
*是否因卧床不起需要到家进行鉴定：1.是      2.否
需到家鉴定人员家庭详细住址     区
申报材料：
单位意见：   单位盖章：
单位联系人姓名				联系电话

 

*对到家鉴定人员进行鉴定，如鉴定时确认申报患者属非卧床，将取消其本年度鉴定资格。

 

附件4：

齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病鉴定表

鉴定编号：                        申报疾病种类：

单位名称：                        鉴定年度：2012年

 

姓名：	性别：		年龄：
IC卡号（后六位）		被鉴定人联系人：
单位联系人姓名：		单位联系人电话：
单位编码：		鉴定时间：
鉴定情况（专家填写）：
鉴定专家意见：
医保局复核：

 

注：鉴定人员必须携带医疗保险手册（绿色带照片）及身份证

附件5：

齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病鉴定须知

 

一、收费标准：

（一）根据黑龙江省劳动局、财政厅、物价局联合下发的黑劳发［1995］99号文件规定，每位参加鉴定的人员均须缴纳60元的鉴定费。

（二）鉴定过程中，若须施行相关检查者，特殊检查项目按所在医院级别的要求承担自付比例，其余普通诊疗项个人均承担10%。

二、所有参加鉴定人员，需携带申报所需鉴定材料，以备鉴定参考

患者本人须持本人医疗保险手册（绿色带照片）、身份证和鉴定表按预定时间到自主选定的定点医院进行鉴定，由于特殊原因参保人员无法在预定时间到达鉴定现场，请参保人员或家属及时与鉴定单位取得联系，在规定鉴定时间内无论何种原因未能前往鉴定医院鉴定的，视为自动放弃，责任由参保单位或个人承担。

 

 

附件6：

齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病鉴定流程

 

1、根据《关于增补申报2012年度城镇职工基本医疗保险七种特殊慢性病有关事宜的通知》准备鉴定相应病种所需材料。

2、到齐齐哈尔医疗保险局网站下载并打印《申请表》和《鉴定表》。

3、在规定的时段内，本人或家属携带需鉴定参保患者身份证、医保手册、医保卡原件和复印件，以及填写齐全的《申请表》和相应病种所需材料，到身份证所属区相应病种指定医院申报登记，预约鉴定时间。

4、在约定时间内，参保人员持医保手册、医保卡原件到选定医院进行鉴定，卧床和异地安置或长期居住异地参保患者根据文件规定鉴定。

5、鉴定人员可到齐齐哈尔医疗保险局网站查询，也可到本人居住所属街道医疗保险工作站查询。

6、鉴定合格参保人员，自2012年11月5日开始享受待遇。

 

 

 

 

温馨提示：             鉴定时间          序号

特殊慢性病所需材料如下：

一、类风湿关节炎

1、如申报患者既往有所申报疾病住院治疗的病史，需提供住院病历的复印件。

2、类风湿因子或抗环瓜氨酸多肽抗体化验单，X线检查结果报告单的复印件。

3、近期诊疗记录的复印件。

 

 

 

 

 

温馨提示：             鉴定时间          序号

特殊慢性病所需材料如下：

二、原发性血小板增多症

1、如申报患者既往有所申报疾病住院治疗的病史，需提供住院病历的复印件。

2、近期相关化验和检查报告单的复印件。

3、近期的诊疗记录的复印件。

温馨提示：             鉴定时间          序号

特殊慢性病所需材料如下：

三、真性红细胞增多症

1、如申报患者既往有所申报疾病住院治疗的病史，需提供住院病历的复印件。

2、近期相关化验和检查报告单的复印件。

3、近期的诊疗记录的复印件。

 

 

 

 

温馨提示：             鉴定时间          序号

特殊慢性病所需材料如下：

四、骨髓纤维化

1、如申报患者既往有所申报疾病住院治疗的病史，需提供住院病历的复印件。

2、近期相关化验和检查报告单（骨髓活检）的复印件。

3、近期诊疗记录的复印件。

 

 

温馨提示：             鉴定时间          序号

特殊慢性病所需材料如下：

五、系统性红斑狼疮

1、如申报患者既往有所申报疾病住院治疗的病史，需提供住院病历的复印件。

2、近期相关化验和检查（抗核抗体或抗可溶性抗原（ENA）和补体）结果报告单复印件。

3、近期诊疗记录的复印件。

 

 

 

 

 

温馨提示：             鉴定时间          序号

特殊慢性病所需材料如下：

六、心脏瓣膜置换术后（机械瓣膜）

1、如申报患者既往有所申报疾病住院治疗的病史，需提供住院病历的复印件。

2、近期诊疗记录的复印件。

 

 

七、精神系统类疾病

1、如申报患者既往有所申报疾病住院治疗的病史，需提供住院病历的复印件。

2、近期诊疗记录的复印件。