【科普之窗】什么是脑梗死静脉溶栓？

   急性脑梗死（Acute cerebral infarct）是指脑血供突然中断后导致的脑组织坏死。通常主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，局灶性急性脑缺血。也有因异常物体（固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生脑组织软化、坏死。

   谈到缺血性卒中的治疗，目前循证证据最足的标准是静脉溶栓，发病后4.5小时内如果能迅速到医院进行静脉溶栓，可以从很大程度上避免患者的致残或致死。目前在国外，静脉溶栓率能达到20%的水平，而在我们国家大概4%缺血性卒中有机会接受静脉溶栓。

   卒中院前识别

   早期迅速识别脑卒中患者是关键。若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能，则需要立即拨打“120”前往具有脑卒中救治能力的医院就诊。

(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；(2)一侧面部麻木或口角歪斜；(3)说话不清或理解语言困难；(4)双眼向一侧凝视；(5)一侧或双眼视力丧失或模糊；(6)眩晕伴呕吐；(7)既往少见的严重头痛、呕吐；(8)意识障碍或抽搐。

以上这些症状轻者往往会被患者本人和家属忽略，认为只是暂时的、过一会就好，结果延误治疗造成瘫痪甚至昏迷等永久性的伤害。

   对静脉溶栓，患者和家属应知道三个问题。

　　1、知道重要性  静脉溶栓其实就是通过静脉输液为缺血性卒中患者打通被血栓堵上的血管。静脉溶栓之于脑卒中救治，就像水沟渠之于庄稼，血管刚一堵上，血栓是新鲜的，是可以溶开的，通过溶栓，坏死的庄稼面积就小，若不溶栓，大部分救不过来，坏死的面积大，大血管闭塞缺血性卒中，如果得不到及时的救治，患者每分钟丧失190万个脑神经元。发病后早期静脉溶栓，是针对性的治疗手段。在缺血脑组织尚未坏死之前，就要通过溶栓药物打通血管，恢复半暗带灌注。半暗带就是将要死亡、还没死的脑细胞。缩小梗死的脑细胞的范围，就可以挽救生命。

　　2、清楚利与弊  对于静脉溶栓，不少人还对它心存顾虑，包括很多医生都对溶栓有顾虑，因为确实还是有一些风险的。比如血压的问题，有的患者来的时候高压可达200多mmHg，静脉溶栓脑血管容易破，要是大出血就要命。还有血糖问题，血糖特别高时，溶栓效果肯定不好，通过胰岛素很快地降血糖，稍微不注意，反应敏感的患者一测血糖就很低了。还有的患者大出血，包括牙龈出血，皮肤出血，胃出血等。因此有的医生在评估需要溶栓的患者时，技巧欠佳，一说溶栓这么危险，患者就吓跑了，不愿意进行溶栓。如果不及时溶栓，患者的致残率很高，所以医生们宁愿冒险做这个项目。患者也要对它有一个正确的认识。对于经验丰富的医生来说，溶栓的风险是可以处理的。

  3、经过溶栓治疗后，治疗好的患者，可以一点不留后遗症。而且溶栓后再复发卒中，100例才有7个;若是不溶栓，100个有30个复发的。还以庄稼为例，庄稼地靠沟渠灌溉，如果不打开沟渠，庄稼也能长起来，只能挑水解决，这相当于用药;但是一旦不挑水了，还得干死，溶栓就等于把沟渠打开了，庄稼得到灌溉就有救了。在发病早期只知道在住处附近的医院就诊，如果那些医院没有溶栓资质或不敢做，再转院已经晚了。所以家属和患者要了解所在城市附近哪家医院能溶栓。另外了解哪些医院开辟了绿色通道也很重要，以便于在短时间内得到有效的溶栓治疗。

   溶栓治疗

   缺性卒中溶栓时间窗为发病后6小时内，越早越好。我国目前使用的主要溶栓药物是：重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA）和尿激酶(UK），还有最新的阿替普酶溶栓时间窗尽量在3.5小时内。医护人员会根据患者的情况以最快的速度安排患者完成头颅CT、心电图、血液采样等检查。并详细询问患者的既往史和用药史，排除禁忌症，力争最大限度的减少溶栓相关并发症发生的可能。医生经过判定符合溶栓指征，获得患者及家属同意后，签署知情同意书后就会开启溶栓治疗。溶栓期间医护人员会严密监测患者的生命体征，且在溶栓24 小时后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT／MRI。

   溶栓后的观察重点：

   01出血：溶栓术后最主要的并发症之一，严密监测患者牙龈、鼻腔、粘膜有无出血。当患者溶栓后24小时内有头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔不等大等现象，提示有脑出血的可能。

   02再灌注损伤：缺血缺氧数小时，血管内皮和血脑屏障受损害，会形成颅内高压。当患者出现困倦、视乳头水肿、头痛、呕吐，提示可能为颅内高压。

   03过敏反应：发生率低，但仍有发生的可能性。表现为：血压下降、呼吸困难、胸闷、意识淡漠、面色苍白和皮肤瘙痒等症状。溶栓后24小时内护士遵医嘱将严格监测患者生命体征，出现以上症状，护士会立即汇报医生，采取相应措施。

   “静脉溶栓再通率是多少呢？”

   基底动脉再通率30%左右，劲动脉末端病变再通率6%左右，劲总动脉病变再通率27%左右。溶栓再通率无法达到100%通常是由于：

   • 血栓形成时间过长，超过4小时以后时间越长血栓越难溶解；• 深穿支闭塞，侧支循环差，血管细，溶栓药物很难到达血栓部位；

   • 一些脑血栓形成是在动脉斑块狭窄90%以上，溶栓后再通10%无法满足神经功能恢复。（供稿：神经内科五病区 刘洋 编辑：宣传科 吕唱）